FORMULIR PENDAFTARAN

Formulir Pendaftaran KSP

Nama lengkap :
Nama Panggilan :
TTL :
Agama :
Alamat Lengkap : Rt: Rw:
Kode pos: Telepon:
Alamat kost :
HP :
Jurusan/Program studi :
E-mail /Fs/fb :
Blog/website :

II
Sebutkan 10 tokoh terkenal yang paling berpengaruh dalam hidup Anda
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Sebutkan 7 buku yang paling inspiratif + pengarangnya bagi hidup Anda
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Apa cita cita hidup Anda
Jangka panjang (5 tahun ke depan) :


Jangka Pendek (1-3 tahun ke depan):



Apa pandangan anda terhadap Perempuan Islam saat ini



Berapa waktu luang yang anda sediakan untuk membaca kata dalam satu hari


Hobi anda




Pengalaman organisasi/ kegiatan dan lainnya







Demikianlah formulir ini saya isi dengan sebenarnya
….. Mei 2009
Hormat saya,



(tanda tangan+nama lengkap)